血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展,并已经或即将上市,但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物,包括静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据,目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2],华法林可使卒中的相对危险度降低64%,全因死亡率显著降低26%。但是,华法林在中国的使用率非常低,在房颤患者中不超过10%。[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括:治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是,更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险,而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区,例如,如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此,中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识,以推广和规范华法林的使用,降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。 1 华法林的药理作用机制 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ-羧化后才能具有生物活性,而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物,通过抑制维生素K及其2,3-环氧化物(维生素K环氧化物)的相互转化而发挥抗凝作用(图1)。[1]羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面,进而加速血液凝固。此外,华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用,可能导致孕期服用华法林的胎儿骨质异常。 图1. 华法林的作用机制及代谢酶。华法林S异构体抑制维生素K氧化还原酶(VKOR),华法林S异构体主要通过CYP2C9代谢。 2 华法林的药物动力学及药代学 华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物(图1)。华法林经胃肠道迅速吸收,生物利用度高,口服90分钟后血药浓度达峰值,半衰期36-42小时,在血液循环中与血浆蛋白结合(主要是白蛋白),在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢。华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。 2.1 遗传因素 达到同一INR水平,白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同,主要遗传因素包括:(1)华法林相关的药物基因多态性。国内外均有大量研究发现编码细胞色素P450 2C9 和VKORC1某些位点的多态性可导致对华法林的需求量减少,[4,5]还可能与副作用增加有关。2)华法林的先天性抵抗,先天性华法林抵抗的病人需要高出平均5-20倍的剂量才能达到抗凝疗效,可能与华法林对肝脏受体的亲和力改变有关。(3)凝血因子的基因突变。 2.2 环境因素 药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药物动力学。因此,服用华法林的患者在加用或停用任何药物包括中药时应加强监测INR。S-华法林异构体比R-华法林异构体的抗凝效率高5倍,因此干扰S-华法林异构体代谢的因素更为重要。保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-华法林异构体代谢,均可明显增强华法林对PT的作用。而西咪替丁和奥美拉唑抑制R-华法林异构体的清除,仅轻度增强华法林对PT的作用。胺碘酮是R和S两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂,可以增强华法林的抗凝作用。增强肝脏对华法林清除的药物如巴比妥、利福平、卡马西平可抑制其抗凝作用。长期饮酒可增加华法林清除,但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的PT不产生影响。与华法林相互作用的常见药物和食物见附表1。[6 ]饮食中摄入的维生素K是长期服用华法林患者的主要影响因素之一,应建议患者保持较为稳定的维生素K摄入,发生明显变化时应该加强监测。 服用华法林的患者,应避免与非甾体抗炎类药物同时服用,包括环氧合酶—2选择性非甾体抗炎类药物和某些抗生素。避免与抗血小板药物同时服用,除非获益大于出血危险,如急性冠脉综合征患者或近期置入支架的患者。 可以影响华法林作用的疾病包括:长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常,慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。 3 华法林的剂量和监测 华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关,而剂量-效应关系在不同个体有很大差异,因此必须密切监测防止过量或剂量不足。凝血酶原时间(prothrombin time, PT)反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在华法林治疗最初几天内,PT主要反映半衰期为6小时的凝血因子VII的减少。随后,PT主要反映凝血因子X和因子II的减少。华法林抗凝强度的评价采用国际标准化比值(INR),INR是不同实验室测定的PT经过ISI校正后计算得到的。因此,不同实验室测定的INR可以比较。 3.1 抗凝强度 华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0,此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR<2.0的抗凝治疗。在VTE和心房颤动患者进行的低强度抗凝与标准强度抗凝比较的临床随机对照研究很少。大规模的病例对照研究提示INR<2.0时房颤并发卒中的危险明显增加。本文中除特殊说明,华法林的强度均为INR目标范围2.0-3.0。 3.2 初始剂量 随华法林剂量不同大约口服2~7天后出现抗凝作用。美国胸科医师学会抗栓治疗指南第9版(ACCP9)建议[7],对于较为健康的门诊患者,华法林初始剂量10mg,两天后根据INR调整剂量,主要来源于VTE的治疗研究。与西方人比较,亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异,中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国人心房颤动的抗栓研究中华法林的维持剂量大约在3mg。[8] 3.2.1 为了减少过度抗凝的情况,通常不建议给予负荷剂量。治疗不紧急(如慢性心房颤动)而在门诊用药时,由于院外监测不方便,为保证安全性,也不建议给负荷剂量。 3.2.2 建议中国人的初始剂量为1~3mg(国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg),可在2~4周达到目标范围。 3.2.3 某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量可适当降低。 3.2.4 如果需要快速抗凝,例如VTE急性期治疗,给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上,即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林,并调整剂量,当INR达到目标范围并持续2天以上时,停用普通肝素或低分子肝素。 国内外已经将测定华法林剂量有关的基因突变商品化,主要是P450 2C9 和VKORC1。美国FDA也于2008年对华法林的说明书进行了更新,建议可通过基因多态性检测来帮助进行初始剂量的选择。基因多态性只能解释30-60%的华法林个体差异,[9]还需综合考虑患者的体表面积、肝肾功能和合并用药等因素来选择合适的剂量。目前,国外指南还不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测来决定剂量。如有条件,基因型测定将有助于华法利剂量的调整。 3.3 剂量调整 3.3.1 治疗过程中剂量调整应谨慎,频繁调整剂量会使INR波动。 3.3.2 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量,一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原。 3.3.3 华法林剂量调整幅度较小时,可以采用计算每周剂量,比调整每日剂量更为精确。 3.3.4 INR如超过目标范围,可升高或降低原剂量的5-20%,调整剂量后注意加强监测。 3.3.5 如INR一直稳定,偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5,可不必调整剂量,酌情复查INR,可数天或1-2周。 3.4 监测频率 治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件。 3.4.1 住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR,直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后,根据INR结果的稳定性数天支1周监测1次,根据情况可延长,出院后可每4周监测1次。 3.4.2 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次,当INR稳定后,可以每4周监测一次。如果需调整剂量,应重复前面所述的监测频率直到剂量再次稳定。 由于老年患者华法林清除减少,合并其他疾病或合并用药较多,应加强监测。长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药药物、饮食调整等因素影响。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月 监测一次INR。[10] 3.5 INR异常和/或出血时的处理 INR升高超过治疗范围,根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法(表1)。服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时,不必立即停药或减量,应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血,首先应该立即停药,输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝,还需要静脉注射维生素K1 5~10mg。 当患者发生出血并发症,但同时又需要抗凝治疗来预防栓塞(如机械性心脏瓣膜或有心房颤动及其它危险因素的患者)时,长期治疗非常困难。可以考虑以下两种方法:(1)找出并治疗出血的原因;(2)是否可以降低抗凝强度。如果能够找到可逆性的出血原因,可采取多种方法来治疗导致出血的病因(如积极的抗溃疡治疗),或者在合适的患者改用抗血小板药物。 3.6 不良反应 3.6.1 出血 抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险,因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估,并确定相应的治疗方案。华法林导致出血事件的发生率因不同治疗人群而不同。例如,在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中,华法林目标为INR 2-3时严重出血的发生率为每年1.40%至3.40%,颅内出血的发生率为0.4%-0.8%。[11]出血可以表现为轻微出血和严重出血,轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多等;严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血,最严重的可发生颅内出血。ATRIA 注册研究中,房颤患者服用华法林颅内出血的年发生率为0.58%,未抗凝治疗的患者为0.32%。 服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关,还与患者是否为初始用药还是长期抗凝和是否监测凝血有关。此外,与患者相关的最重要的出血危险因素为出血病史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、卒中、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物。目前有多种评估方法应用于临床,其中HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。评分为0~2分者属于出血低风险患者,评分≥3分时提示患者出血风险增高。[12] 值得注意的是,出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高,这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大。因此,只要患者具备抗凝治疗适应证仍应进行抗凝药物治疗,而不应将出血危险因素视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素,并需加强监测。服用华法林的患者,应该定期综合评估血栓栓塞的风险和出血风险。 3.6.2 非出血不良反应 除了出血外,华法林还有罕见的不良反应:急性血栓形成,包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的第3-8天出现,可能与蛋白c和蛋白S缺乏有关。此外华法林还能干扰骨蛋白的合成,导致骨质疏松和血管钙化。 4 抗凝治疗的管理 虽然华法林有很多局限性,剂量调整和监测都比较繁琐,但通过专业门诊对病人随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性。因此,建议在有条件的医院建立专业门诊,加强对长期服用抗凝治疗患者的抗凝管理。按要求监测INR是保障患者安全有效抗凝治疗的重要措施。目前我国患者的INR检测主要在医院中心实验室完成,因流程较为复杂、等候时间较长、需使用静脉血标本,在一定程度上影响了患者的依从性。我国已开始引进INR即时检测技术(point-of-care test, POCT),只需一滴指血,可即时报告检测结果,大大简化了抗凝治疗的检测流程,为INR的门诊、急诊快速检测以及患者家庭监测提供了便利。临床研究显示,与每月进行一次中心实验室的检测相比,服用华法林的患者应用POCT进行家庭自我监测至少同样安全、有效。[13]http://www.nejm.org/toc/nejm/363/17/应该对患者进行系统的管理,将患者教育、系统INR监测、随访和与患者良好的沟通融合起来。 5 华法林的临床应用 5.1 预防和治疗静脉血栓栓塞症 预防深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症的预防一般均采用起效快、半衰期短的静脉或皮下注射抗凝药物,便于围术期应用,但有些情况需要长期预防性治疗时可以考虑用华法林与肝素或低分子肝素重叠后长期替代。例如,骨科关节置换术后患者需延长预防,脊髓损伤后康复阶段的患者,长期使用口服华法林抗凝应该至少延长到损伤1周后。 深静脉血栓形成和肺栓塞患者急性期治疗应采用静脉抗凝药物,包括普通肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠,并于第2天开始给予华法林重叠使用,直至INR达到目标值并稳定2天以上。长期治疗的时间取决于出血危险和静脉血栓栓塞复发的风险。 通常VTE患者急性期后华法林抗凝至少要3个月,如果静脉血栓栓塞症的原因不清楚或者危险因素不能消除,则应该考虑长期抗凝治疗。所有长期抗凝治疗的患者都应该定期(每年)再评估血栓和出血危险。 5.1.1 如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致,推荐抗凝3个月。 5.1.2 首次发生的VTE,如果出血危险高,也建议抗凝治疗3个月。 5.1.3 复发的VTE,出血危险高的患者,应该抗凝治疗3个月;出血危险不高,应该长期抗凝。 5.1.4 首次发生的没有原因的VTE,出血危险不高,应长期抗凝。 5.1.5 VTE合并活动性肿瘤的患者,出血危险不高,应长期抗凝。 5.1.6 有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长,例如原发的近端静脉血栓形成,恶性肿瘤合并血栓或具有易栓倾向的患者,如因子5Leiden基因型为纯合子、抗磷脂抗体综合征、抗凝血酶3蛋白c或蛋白S缺乏。 5.1.7 所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTPH) 患者,应华法林终生治疗。 5.2 心脏瓣膜病 心脏瓣膜病合并下列情况时应给予华法林抗凝: 5.2.1 风湿性二尖瓣病合并窦性心律的患者,如左心房大于55mm或已经发现左心房血栓的患者; 5.2.2 风湿性二尖瓣病合并心房颤动的患者或发生过栓塞的患者。 5.2.3 原因不明的卒中合并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤,如服用阿司匹林卒中复发的患者。 5.2.4 植入人工生物瓣膜的患者,二尖瓣尖瓣置换术后建议服用华法林3个月。 5.2.5 植入人工机械瓣膜的患者,根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为 2.0-3.0,而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5-3.5,植入两个瓣膜的患者,建议INR目标为2.5-3.5。 5.2.6 植入人工瓣膜发生感染性心内膜炎的患者,应该首先停用华法林,随后评估患者是否需要进行外科手术干预以及是否有中枢神经系统受累的症状,确认患者病情稳定、无禁忌症和神经系统并发症后,可以重新开始华法林治疗。 5.3 非瓣膜病心房颤动 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施,但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此,在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比,当预防血栓栓塞事件的获益超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。 非瓣膜病房颤患者发生缺血性卒中的风险与其基线特征密切相关,根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础[7]。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。随着CHADS2评分的增高,非瓣膜病房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证,所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服华法林。若非瓣膜病房颤患者CHADS2评分为1分,目前也倾向于给予华法林,优于阿司匹林。 5.4 心腔内血栓形成 前壁心肌梗死合并左心室血栓形成患者的抗栓治疗并没有直接的临床研究证据,基于观察性研究和华法林联合阿司匹林的临床证据推荐华法林联合抗血小板药物,但是联合治疗时间应该尽量短,即裸金属支架后1个月,药物涂层支架3-6个月。 前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危(左室射血分数<40%,心尖前壁运动异常)的患者: 5.4.1 未置入支架:前3个月应用华法林联合低剂量阿司匹林75-100mg/日。此后停用华法林,双联抗血小板治疗至12个月。 5.4.2 置入裸金属支架:推荐三联治疗(华法林,低剂量阿司匹林,氯吡格雷75mg/日)1个月。第2-3个月,应用华法林加一种抗血小板治疗,此后停止华法林治疗,继续应用二联抗血小板治疗12个月。 5.4.3 置入药物洗脱支架(DES):建议三联治疗(华法林,低剂量阿司匹林,氯吡格雷75mg/日)3至6个月,此后停用华法林,继续应用双联抗血小板治疗至12个月。 6 特殊情况下的治疗 6.1 外科围手术期的处理 临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术。此时,患者继续或中断抗凝治疗都有危险,应综合评估患者的血栓和出血危险。完全停止抗凝治疗将使血栓形成的风险增加。正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药,并应用肝素进行桥接。桥接治疗是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治疗方法。 若非急诊手术,多数患者一般术前5天停用华法林,根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法。 6.1.1 血栓栓塞风险较低的患者,可不采用桥接,停药后术前INR可恢复到接近正常范围(INR<1.5); 6.1.2 中度血栓栓塞风险的患者,术前应用低剂量UFH 5000U皮下注射或预防剂量的LMWH 皮下注射,术后再开始低剂量UFH(或LMWH)与华法林重叠。 6.1.3 具有高度血栓栓塞风险的患者,当INR下降时(术前2日),开始全剂量UFH或LMWH治疗。术前持续静脉内应用UFH,至术前6小时停药,或皮下注射UFH或LMWH,术前24小时停用。 6.1.4 进行牙科操作的患者,可以用氨甲环酸,氨基乙酸漱口,不需要停用抗凝药物或术前2-3天停华法林。 6.1.5 若INR>1.5但患者需要及早手术,可予患者口服小剂量(1-2mg)维生素K,使INR尽快恢复正常。 术后,根据手术出血的情况,在术后12-24小时重新开始肝素抗凝治疗,出血风险高的手术,可延迟到术后48-72小时再重新开始抗凝治疗,并重新开始华法林治疗, 6.2 稳定性冠心病 口服华法林的患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时,单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效,因此建议此类患者仅应用华法林治疗。 6.3 急性冠脉综合征(ACS)或冠状动脉支架植入术后 具有华法林适应证的患者发生ACS或接受PCI术后,常常需要三联抗栓治疗,即华法林联合氯吡格雷及阿司匹林。现有证据提示,与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比,短期(如4周)加用华法林并不会显著增加出血事件风险,具有可接受的获益/风险比,但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。对所有患者首先进行出血危险的评估,并尽量选择裸金属支架。当华法林与氯吡格雷和或阿司匹林联合应用时应加强凝血功能监测,并将INR调控在2.0-2.5之间。 6.3.1 择期PCI术后的患者,置入金属裸支架的房颤患者可短期(4周)进行三联抗栓治疗,置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗(西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月,紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月)。 6.3.2 ACS患者若无禁忌证,应用三联抗栓治疗(华法林、阿司匹林和氯吡格雷)。若患者出血风险高且置入裸金属支架,三联抗栓治疗4周;若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高,三联抗栓治疗6个月; 此后,应用华法林与氯吡格雷(75mg,qd)或阿司匹林(75-100mg,qd)治疗至1年,必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。1年后若患者冠心病病情稳定,单独使用华法林抗凝治疗。 6.4 妊娠期间抗凝 华法林能通过胎盘并造成流产、胚胎出血和胚胎畸形,在妊娠最初3个月华法林相对禁忌。而肝素不通过胎盘,是妊娠期较好的选择,但是费用较高。妊娠期间有三种治疗选择: 6.4.1 妊娠全程应用普通肝素或低分子肝素; 6.4.2 妊娠全程应用华法林,分娩时应用普通肝素或低分子肝素; 6.4.3 妊娠前期应用肝素,而中后期应用华法林,直至分娩前再转换为普通肝素和低分子肝素。 6.4.4 分娩前12小时停用肝素和低分子肝素,分娩后与华法林重叠使用4-5天,华法林对哺乳婴儿没有抗凝作用。 但是,瓣膜病房颤的妊娠患者血栓栓塞风险很高,应该在最初3个月和后3个月分别给予肝素抗凝,中间3个月可给予华法林,此时INR应该控制在2.0-2.5,以减少对胚胎的影响。而对于植入人工机械瓣膜的患者,最佳的策略是给予华法林并严密监测INR,因为普通肝素和低分子肝素的疗效均不确切。欧洲指南认为妊娠期间华法林的剂量如果不超过5mg/天,发生胚胎病的风险很低,可以应用华法林直至孕36周。[14]ACCP9指南建议只有妊娠患者的血栓风险极高时全程给予华法林抗凝,如二尖瓣置换术或有栓塞病史的患者。如果患者的华法林用量较大,也可考虑在孕第6-12周时给予普通肝素或低分子肝素。此期间应用华法林应该每周监测。妊娠期间VTE的预防和治疗应该给予LMWH,但是分娩后可以给予华法林。 6.5 癌症患者 癌症患者发生VTE的危险比非肿瘤患者增加6倍,一旦发生VTE后癌症患者的生存率明显降低。癌症患者发生VTE的危险因素包括:静脉血栓病史、不活动、激素治疗、血管生长抑制剂治疗等。住院的癌症患者,根据疾病和手术的危险来决策是否需要预防性的抗凝治疗,一般给予低分子肝素或普通肝素。 非住院的癌症患者,如果没有VTE的危险因素,无需常规给予预防性的抗凝治疗包括华法林。实体肿瘤伴有VTE危险因素且出血危险不高的患者建议给予预防剂量的LMWH 或肝素。中心静脉置管的患者也不建议常规给予抗凝。癌症患者发生VTE后,首选LMWH治疗,如不能使用LMWH,应该给予华法林治疗。治疗时间至少3个月,如果出血危险不高,应该更长期治疗。 6.6 出血性脑卒中后的治疗 对于有颅内出血病史的患者,如果有口服华法林的适应证是否能够安全治疗是临床中难以决策的问题。参考国外指南如下建议: 6.6.1 如果患者有原发性颅内出血病史通常不建议长期应用抗栓治疗来预防缺血性卒中, 6.6.2 某些患者如果颅内出血危险较低(如深部出血)而血栓的危险极高,如机械瓣植入术后或房颤CHADS2大于4分的患者,仍然可考虑抗凝治疗。此时,应该严密监测,尽量降低出血风险。 原发性颅内出血主要指高血压脑出血和脑血管淀粉样变性导致的出血,也包括服用抗血小板药物和服用治疗强度范围内的抗凝药物时发生的出血。不包括那些存在颅内血管畸形或肿瘤的患者,也不包括抗凝治疗过量导致出血的患者。 6.7 冠状动脉介入和器具植入术的围术期 在接受冠脉介入治疗的患者中,大约有5-10%长期服用华法林。目前,国外指南对于长期服用华法林患者在介入操作术和起搏器植入术围术期建议与外科手术相似:术前5天停药,随后根据患者血栓的风险采取相应的“桥接”治疗。欧洲调查显示,不同地域和不同医院采取的围术期处理策略差异很大,约60%的医生采取桥接治疗。[15]但是,近年来研究发现,不停用治疗强度的华法林,而直接进行冠脉造影或PCI是安全的,但是缺乏大规模的RCT研究。此时,选择桡动脉途径可进一步减少出血,同时使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂者出血增加。同样,对于植入起搏器的患者,研究显示也可以不停用华法林,继续服用华法林患者的不良事件发生率较低。 7 华法林的未来 美国数据显示华法林位列十大因治疗导致急诊住院的药物之首。[16]由于华法林用药监测不方便,新型口服抗凝药物在静脉血栓栓塞症的预防及治疗、非瓣膜病房颤的卒中预防中取得到大量临床证据,研究结果显示新型口服抗凝药物疗效至少不劣于华法林,而严重出血性并发症(特别是颅内出血)的风险低于华法林。新型口服抗凝药物无需常规监测凝血功能,更便于患者长期治疗。然而,此类药物上市时间尚短,仍需加强上市后安全性监测并积累临床应用经验,例如,老年人和肾功能不全患者的剂量,与抗血小板药物的联合使用等等。此外,尚无针对新型口服抗凝剂的拮抗药物,用药过量或发生出血并发症时需根据患者具体情况作出处理(如催吐、洗胃、输注凝血因子等)。此外,迄今关于新型口服抗凝剂在瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的尚缺乏临床证据,这些患者的抗凝治疗仍应选择剂量调整的华法林。在我国华法林仍然具有重要临床地位与广泛应用价值。共识专家组成员(以拼音排序): 曹克将、程晓曙、董吁钢、高传玉、郭继鸿、郭涛、郭艺芳、胡大一、黄岚、李保、李勇、刘少稳、马长生、孙艺红、汪道文、王建安、魏毅东、吴书林、严激、杨延宗、杨艳敏、赵学、朱建华、朱俊
胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血,是我国目前孕产妇死亡的首要原因,其发生率占分娩总数的2%-3%。产后出血是分娩期严重的并发症,以往在保守治疗无效时,只好以切除子宫的代价来挽救患者的生命,此引起一系列生理、心理上的变化,影响患者的生活质量。病情危重时,甚至没有切除子宫的机会。有的患者虽然挽救了生命,但由于休克时间过长而留下了严重的并发症——席汉氏综合征。介入治疗的出现则完全改变了这种局面,可以简单、安全地解决此危症,并且无严重的并发症。因此,是值得临床医师推广和应用的治疗方法。产后出血的介入治疗效果被称为“戏剧性效果”,由于其简单、安全、止血迅速彻底,在有条件的医院已经成为首选的治疗手段。 病因:产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍等。以宫缩乏力所致者最常见,约占产后出血总数的70-80%。治疗原则:针对病因迅速止血、补充血容量纠正休克、防治感染。1、保守治疗:应用宫缩剂、按摩子宫、宫腔填塞;软产道裂应及时修补裂伤;胎盘因素则根据情况采取剥离、清宫等(胎盘植入的处理见下文);凝血功能障碍则在去处病因后,使用药物改善凝血机制。2、手术治疗:经保守治疗无效的难治性产后出血,可采用髂内动脉结扎术,必要时切除子宫。3、介入治疗:经保守治疗无效的难治性产后出血,根据情况采用髂内动脉栓塞术或子宫动脉栓塞术。以上三种方法比较,介入治疗具有适应症宽、创伤小、止血迅速彻底、并发症少、可保留子宫等优势,应作为产后出血保守治疗失败后的首选方法。适应症:介入治疗产后出血的适应症非常广泛,可应用于各种原因引起的产后出血,关键在于把握好介入治疗的时机。1、经保守治疗无效的各种难治性产后出血。2、产后出血量达1000ml,经积极保守治疗仍有出血倾向者。禁忌症:1、合并有其它脏器出血的DIC患者。2、生命体征极度不稳定,不宜搬动的患者。建议:如情况允许,基层医院的此类患者转入我院行此项治疗,这样可保留患者的生育功能,提高产妇的生活质量。 咨询电话 6652050
经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术(percutaneous transhepatic varices embolization,PTVE)是经皮肤肝脏穿刺至肝内门静脉分支,选择性的进行胃冠状静脉插管,用栓塞材料栓塞食管胃底曲张静脉,达到治疗食管胃底曲张静脉出血的一种有效的介入性治疗方法。临床研究证实PTVE在治疗食管胃底静脉曲张出血,降低病死率等方面有明显疗效 门脉高压症时,胃底、食管下段交通支开放,门静脉血流经胃冠状静脉,通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合,流入上腔静脉。胃冠状静脉血流呈离肝血流,该离肝血流使得经导管注入的栓塞剂能够到达曲张的食管胃底静脉。栓塞剂注入静脉后可使内皮细胞损伤、脱落,内皮下胶原纤维暴露,激活内源凝血系统,致使管腔内混合血栓形成,曲张的食管胃底静脉闭合,最终达到止血目的。该项技术主要适应证为食管胃底静脉破裂大出血,内科保守治疗无效;大量失血,患者一般状况差,不能耐受急诊手术;或严重的食管胃底静脉曲张,近期有出血可能。 止血效果及对曲张静脉的影响 PTVE先用液体栓塞剂闭塞胃底食管曲张静脉再用钢圈永久性完全栓塞胃冠状静脉主干,彻底阻断门静脉和奇静脉之间的反常血流而达到迅速有效的止血目的,曲张静脉被完全阻断或血流量明显减少,降低再出血风险。PTVE在急诊止血、预防再出血、阻断或减少曲张静脉血流方面均有较好疗效。 对门静脉压力的影响 大多数学者认为行胃冠状静脉栓塞术后,由于曲张血管栓塞后门静脉血流重新分布,导致入肝门静脉血流量增加而使门静脉压力增高。国内相关研究亦证实PTVE术后,门静脉压力较术前增高,但门静脉管径及血流量没有显著改变。门静脉压力的增加有继续引发新的静脉曲张的可能,增加再出血的危险度,但对改善肝脏血流灌注是有益的。所以应正确看待此种压力变化,可联合行经颈静脉肝内门体分流术以克服这一不利因素。 对肝功能的影响 经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术阻断了曲张的食管胃底静脉的血流,增加了门静脉压力,促进肝血流灌注,理论上有利于肝胞再生和有效改善肝脏功能。张希全等报道,37例肝硬化门静脉高压症急性上消化道大出血患者行经皮经肝穿刺门静脉栓塞后经过保肝、抗感染治疗,肝功能稳定或好转32例,占86%;肝功能减退5例,占14%。但大部分报道认为术前术后肝功能无明显变化。 并发症 门静脉压力增高,引发或加重门静脉高压性胃病:曲张的胃底食管静脉(丛)被栓塞后,一般在2周左右容易发生再出血,这与国内报道基本一致,可能是因为由于曲张的主要静脉被栓塞后,门静脉压力又发生变化(增高),新的侧支循环建立,引起小的静脉再次出血,但一般出血量较少。王青等报道5例消化道出血患者行PTVE后2周2例发生再出血,但出血量明显减少(大便潜血阳性)。权启镇等报道29例患者随访期再次出现上消化道出血者1例,占3.1%(1/29),胃镜检查显示原胃底静脉曲张明显改善,但伴广泛胃黏膜糜烂,给予制酸、胃黏膜保护剂等处理后止血,考虑为门静脉高压性胃黏膜病变。 其他不良反应 包括穿刺通道出血、栓塞剂反流、插管损伤导致门静脉血栓形成、异位栓塞(肺栓塞、脑栓塞)等,拔管前仔细阻塞穿刺通道,缓慢注射栓塞剂,仔细分析门体循环,一般都能避免。其他轻微并发症有发热、腹水渗漏等,应给予对症处理。 总结 总之,肝硬化引起的胃底食管静脉曲张有多种治疗方法,但均有各自的缺点。经胃镜下注射硬化剂治疗因其较难充分闭塞所有曲张静脉尤其是胃底曲张静脉而疗效欠佳,特别是经过硬化剂治疗后,随着门静脉压力的升高,胃底静脉曲张会更加明显。胃底静脉离断术或门腔静脉分流术或经颈静脉肝内门腔静脉分流术治疗亦可降低门脉压,减少出血,亦因患者肝功能差、诱发肝性脑病等原因使其临床应用受到很大限制。经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术紧急止血是一种安全有效易操作的方法,属于介入断流术,止血效果肯定,同时断流术增加了门静脉压力,促进肝血流灌注,有利于肝胞再生和有效改善肝脏功能。虽然Lunderquist 1974年报道了经皮食管胃底静脉栓塞术,但该技术在国内并未得到推广应用,既往认为该方法操作复杂,成功率低,术后再出血发生率高。随着介入放射学技术的不断成熟,经皮门静脉穿刺插管成功率高;DSA的普及使得对门静脉系统的血流动力学研究及侧支血管的观察更加容易和客观
食道癌又叫食管癌,是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤,占所有恶性肿瘤的2%。食道癌早中期有治愈可能、晚期难度较大;治疗方法有手术治疗包括姑息手术和根治手术、化疗治疗(根治性放疗和姑息放疗); 对于身体不能耐受手术 或者不愿意做外科手术的 考性食道支架植入缓解原发病引起的吞咽困难。 各种原因引起的食管—气管(或支气管)瘘及顽固性食管良性狭窄等均是食道支架植入的良好适应症。治疗食管癌的支架可分为:普通支架、加膜支架和粒子支架。这三类支架均采用记忆合金食道网状支架,用于食道、贲门的良、恶性狭窄的支撑治疗。采用镍钛合金制作支架是因为它具有弹性记忆功能,支撑力柔和,弹性可调,生物相溶性好,其弹性记忆功能可使它在人体内保持良好的支撑弹力。当采用凉水降温,可使它变得柔软,低弹性状态下可易于取出。加膜支架:是普通支架附膜后,有效解除食管癌患者因放化疗引起的食管气管瘘,支架撑开后,加膜部位堵住瘘口,迅速改善进食呛咳的不良症状,使食物顺利通过。粒子支架:是含放射性碘125粒子的记忆金属支架,它是将具有杀伤肿瘤细胞作用的放射性125碘放在一个金属钛壳里,密封后制成粗细只有0.2厘米、长不到半厘米的小短棒。医生将这些特殊的粒子装置在特制的食道支架外部的囊袋中,随支架一起输送至病变部位,粒子在肿瘤部持续放射出短程γ射线和x射线,近距离照射肿瘤组织,分别在2CM范围内最大限度杀灭肿瘤细胞,能迅速杀死肿瘤细胞,截断肿瘤细胞扩散的途径,对正常组织无伤害,从而达到治疗目的。并且,放置了粒子支架以后,患者可以省去长期放化疗的费用,也无需再承受放化疗的毒副作用为身体带来的各种难受症状。食道支架植入,安全、不开刀、,无创伤、无痛苦、费用低、效果好,能够迅速解决患者饮食问题,迅速消除症状,恢复体质,有效改善食管、贲门肿瘤患者的生活质量,延长生命。咨询电话 6652050
宫外孕,即异位妊娠,是指在受精卵在子宫腔以外的地方着床、生长,有停经、腹痛、阴道出血等,孕囊增大后可以引起出血、休克等,是造成女性生殖系统损伤甚至死亡的女性急腹症。我国宫外孕发病率约在5.8~8.1%,并且有明显上升趋势。宫外孕主要与下列因素有关:1、生殖系统感染特别是输卵管炎,是宫外孕的头号杀手。2、流产史,反复流产可以损伤宫腔内环境,损伤粘膜,利于病原体的滋生。3、妇科手术史及宫内节育环。4、避孕药等,药物影响输卵管蠕动,推迟受精卵进入子宫,导致受精卵异位种植有关。临床表现:停经、腹痛、阴道出血1.腹痛 :下腹坠痛,有排便感,有时呈剧痛,伴有冷汗淋漓。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛 ,常伴恶心呕吐。2.停经:输卵管妊娠流产或破裂前,症状和体征均不明显,除短期停经及妊娠表现外,有时出现一 侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。3.阴道出血: 常是少量出血。4.晕厥与休克 由于腹腔内急性出血,可引起血容量减少及剧烈腹痛,轻者常有晕厥,重者出现休克。5.其他症状 :可以有恶心、呕吐、尿频。宫外孕的症状常常是不典型的,有的病人因大出血而发生休克,面色苍白,血压下降。诊断:女性,有停经史,腹痛,有阴道出血,B超提示附件区包块,可有腹腔积液,腹腔穿刺为不凝血,血HCG升高,血清β-HCG参考值为16.2 ug/L。治疗:保守治疗:1) 口服米非司酮等,2)静脉注射甲氨蝶呤,3手术治疗:1)输卵管切除术,在开腹或腹腔镜下直视下行病变侧输卵管切除术,结扎盲端,是目前最常用的方法。优点:切除病灶干净。缺点:创伤大,切除输卵管,对有生育要求的患者不宜。2)输卵管开窗术,在开腹或腹腔镜下直视下切开病变处,取出孕囊,缝合创面。优点:去除病灶,保留输卵管,持续性异位妊娠发生率低。缺点:全身麻醉,创伤相对小,损伤输卵管,对有生育有一定影响。介入治疗:1)血管性,即子宫动脉灌注栓塞术,局麻,在大腿根部切一2mm长切口,经股动脉穿刺,将导管超选择插入子宫动脉,行甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、抗生素等灌注,并用明胶海绵行单侧或双侧栓塞。适应症:有生育要求的,未破裂或破裂后出血生命体征尚平稳,B超提示包块小于6cm。禁忌症:①生命体征严重不稳定、无法搬动的患者。②凝血功能障碍。③包括心、 肺、肝、肾等重要器官功能严重障碍者。④碘过敏试验阳性者。优点:靶向,局部用药、浓度大、用量少,几乎无副作用微创,伤口只有2mm,高效,止血迅速,疗效可靠,临床有效率大于89 ~100%。 妊娠率高,对输卵管无影响,术后再妊娠率高, 并发症低。缺点:X线辐射、碘过敏者
临床有许多需要抗凝的病人 如下肢静脉血栓 换瓣术后 在次对抗凝口服华法林的问题做一说明 希望能够对有此需要的朋友有所帮助。1. 抗凝的影响因素很多 我们应该怎么办? 我的建议是以不变应万变。所谓不变就是华法林的剂量始终要依据INR值的检查结果来调控。我们都知道,换瓣术后INR值要求控制在1.8-2.5之间,低于1.8要增加药物剂量,高于2.5要减少药物剂量,这就是我们调控华法林的总则。因此,当你服用了所谓“可能会影响抗凝的食物和药物”后怎么办,就是复查INR,根据结果决定华法林的用量。2. INR检测值显著增高怎么办? 目前对于国人换瓣术后,我们建议的抗凝标准是:INR值维持在1.8-2.5之间。当INR大于2.5时,可以根据具体数值做出相应的调整。调整方法包括:停用华法林,或者给予维生素K1,或者输注新鲜血浆以及浓缩的凝血酶原制剂三种方法。一般停用华法林4~5天后,INR值可以显著下降。而给维生素K1可以使INR值在24小时内显著下降。 一般来讲,只有当INR值大于4时,出血危险性才会增加,当INR值大于5时,出血危险性明显增加。即使INR值过度延长,出血的绝对危险仍然很低,所以许多医生常通过停用华法林来处理INR值高达5~10的病人,除非患者具有出血的高危险素质或者已经有了出血症状。因此,对于INR值大于2.5,小于3的患者,不要有任何紧张情绪,通过停药一次,隔日复查INR值,适当调整药物剂量就可以了。不过,对于INR值过高的患者还要认真对待,下面转述一下美国胸科医师学会(ACCP)出版的抗凝指南中,对于INR增高的处理原则。(1) 当INR值超出治疗范围但是小于5,患者没有出现临床重要部位出血或进行手术而需要快速逆转INR值时,华法林可以减量,或者停用。在INR值接近期望范围时再以较小的剂量重新给予。(2) 如果INR值在5到9之间,患者没有出血,也没有导致出血的危险因素,可以停用华法林1~2天,当INR值降至治疗范围时再以较小的剂量重新给予。对于出血危险性较高的患者给予口服维生素K1(1~2.5mg)并停用华法林。(3) 急诊手术或者拔牙需要快速逆转INR值并期望INR值在24小时内下降时,可以给予口服维生素K1 2~5mg,如果INR值在24小时后仍然较高,可额外再给1~2mg维生素K1。(4) 如果INR值大于9,但是不伴有临床重要部位出血,应该给予口服维生素K13~5mg并期望INR值在24~48小时内下降,密切监测INR值如果有必要可重复给予口服维生素K1。 (5) 如果因为严重的出血或华法林过量(INR>20)而需要快速逆转抗凝,应该静脉缓慢注射10mg维生素K1,并依据情况紧急程度补充新鲜血浆或凝血酶原复合浓缩剂。必要时可每12小时给一次额外剂量的维生素K1。(6) 如果发生威胁生命的出血或者华法林严重过量,凝血酶原复合浓缩剂替代治疗是必要的,静脉缓慢注射10mg维生素K1作补充治疗,根据INR值可重复使用。给予大剂量的维生素K1后如果要重新应用华法林,应该给予肝素直到维生素K1的作用被反转而且患者恢复华法林敏感性。5. 抗凝过程中发生出血怎么办? 根据患者的出血程度可以分为小出血和大出血。 对于小出血,常见的如口腔(牙龈)出血、鼻出血、皮下淤斑或者血肿、眼球结膜下出血、镜下或肉眼血尿、呼吸道出血、月经增多或黑便等,绝大多数经短期减量或暂停服药1~2次后出血得以控制并逐渐吸收,出血控制后可恢复治疗剂量的INR值水平,这种出血多不影响继续治疗或导致严重后果。另外,部分患者反映双下肢小腿易出现紫斑,可能与毛细血管破裂有关,我常建议患者少量服用维生素C,以提高毛细血管壁的柔韧性,疗效有待进一步观察。 对于大出血,如脑出血或严重的内脏出血,需要到医院就诊,快速用药终止华法林的抗凝作用。 对于INR值超出治疗范围时发生的出血,一旦出血停止或者出血原因被纠正即可开始重新应用华法林。对于INR值维持在治疗范围内即存在出血危险的患者,应将INR值降低到1.5~2.0之间,使抗凝效果减弱但不至于消失。6. 抗凝期间后想做其他手术怎么办? 首先,根据手术大小决定相应的对策。如果是拔牙或身体表面的浅表手术,可以适当减少华法林剂量,将INR值维持在1.8左右就可以手术了,术后注意适度增加压迫止血时间就可以避免出血,必要时可以应用氨甲环酸或氨基乙酸冲洗口腔帮助止血。如果是较大的手术或急诊手术,应尽可能在手术时将INR值降至1.0~1.5水平;由于病人是不允许出现抗凝的“真空”状态的,所以必须辅以低分子肝素或肝素治疗。一般手术前停华法林4-5日,并加用低剂量肝素(5000U皮下注射)或低分子肝素至手术当日的凌晨。 其次,手术后当晚开始恢复华法林用药,同时加用低剂量肝素或低分子肝素至少4-5天,因为华法林口服后需经3-7天才出现抗凝作用,通过监测INR,达到目标INR值后,停用肝素或低分子肝素。
传统处理上消化道大出血术后再出血的方式是胃镜下急诊止血或再次手术探查[1,2]。但这样处理一是止血效果差,二是再次手术常难以确定出血部位,且因局部粘连、胃肠壁水肿使手术止血面临极大的困难。患者往往短期内不能耐受再次手术,而出现术后严重并发症。因此,探索能够及时诊断、有效止血的新方法是临床研究的重要课题。我们采用日本东芝1250mAC臂数字减影血管造影机(DSA)。用Seldingers技术经右股动脉插入5Fcobra或3Fsp微导管。做腹腔动脉造影后,再根据不同结果行超选择性动脉造影,在确认出血动脉部位后进行栓塞治疗。栓塞剂主要为带羊毛不锈钢圈和明胶海绵颗粒。 选择性腹腔动脉造影,发现出血部位,表现为造影剂外溢;造影未发现明确出血部位,留置动脉导管持续缓慢注入止血药回病房观察,当再次出现上消化道出血症状时立即第2次造影发现了出血部位,均获得止血成功, 上消化道大出血的诊治关键,是如何迅速确定出血部位进行有效地止血。我们应用选择性腹腔动脉造影结合介入栓塞疗法,进行治疗,取得较好的疗效。我体会,此疗法操作简便易行,损伤小,体弱患者亦可耐受,不需再次开腹手术,较易获得患者的认同。选择性腹腔动脉造影对上消化道出血有准确的定性和定位诊断价值,凡出血速度在05ml/s以上就能显示造影剂外溢,同时造影还能显示病变部位血管和血流异常等情况。应用DSA显示出血动脉,确定安全栓塞部位比常规血管造影显示外溢及腔内造影剂弥漫更为敏感。介入栓塞治疗是在动脉造影确定了出血部位的基础上,有的放矢地将药物和栓塞剂直接注入出血动脉,如操作得当,可收到即时止血的良好效果。经验表明,应用止血药物对较小血管及出血广泛者有较好的效果,而对出血量大的血管则用栓塞治疗,其作用快而持久。结果表明:选择性腹腔动脉造影对上消化道大出血术后再出血的患者是安全、简便、可靠的检查方法,而介入栓塞则是有效、创伤性小的止血方式,可迅速改善患者的出血症状。 临床治疗中有多个环节可影响介入止血的疗效。能否准确地显示出血部位、放置适当大小的栓塞材料是介入止血的关键。首先要抓住出血的时机进行造影。 我们注意到:当选择性栓塞胰十二指肠上动脉出血灶时,必须分别超选择性栓塞胰十二指肠前、后上动脉,必要时需经肠系膜上动脉超选择栓塞胰十二指肠前、后下动脉,方能达到止血的效果。注意排除肠道内容物、肠气重叠及运动性伪影干扰,注意静脉性出血。 上消化道静脉出血很难由动脉造影发现,因此除应从临床角度注意出血的颜色和速度,在造影技术上需延长摄片时间至25~30s以上,DSA采集时间大致相同,可获得阳性发现。有文献报道,介入栓塞在空腔脏器出血治疗中有因操作不当而发生梗死后穿孔的危险[4]。但随着介入放射技术和导管材料的不断改进,国内外栓塞治疗上消化道出血的成功报道近年来不断增多。我们认为:胃十二指肠壁内有丰富血管网,相互形成侧支吻合,在一定范围内其动脉或终末动脉栓塞也不易出现胃肠壁的梗死;在具体操作中应做到准确将栓塞剂送至出血部位血管,避免进入脾动脉引起部分脾坏死;栓塞剂应尽量置于出血的终末血管,避免放在离出血部位尚远的大血管,因侧支吻合的存在会影响止血效果;明胶海绵颗粒在短期内可被吸收,出现再出血,避免单用明胶海绵颗粒,需加用带羊毛不锈钢圈。尽管如此,介入栓塞治疗的应用也有其局限性,如广泛性的胃黏膜出血、来自门静脉系统的静脉出血,其止血效果较差。因此要求我们从临床的具体情况出发,正确地应用介入栓塞操作技术,治疗上消化道大出血。
介入放射学属于微创伤外科学,是随着现代高科技发展而兴起的一门新兴学科,它是在放射学影像引导下,借助穿刺针和1~2毫米细的导管,完成各种诊断和治疗。介入使诊断达到组织学和细胞学的准确程度。介入使治疗疗效更好、副作用更少、创伤更小。介入技术对老幼体弱者都适应。介入治疗适用于各类患者,更适用于不能外科手术或手术困难的病人,配合于临床内、外科或单独介入治疗均能取得良好效果。介入放射学分为血管内介入放射学和血管外介入放射学两大类1、血管内介入放射学(1)、血管内取标本术:诊断复杂的先天性心脏病,肝病和各类微小内分泌腺瘤(如甲状旁腺腺瘤,胰岛细胞瘤,肾上腺腺瘤,球旁细胞瘤等),肾动脉性高血压,心内膜/心肌活检,肝活检等。(2)、血管造影术:①动脉造影 心脏造影诊断各类复杂性先天心血管畸形,冠状动脉造影诊断冠心病,川崎病,冠状动静脉瘘等。脑血管造影诊断脑血管疾病如脑梗塞、脑血栓、静脉窦血栓、脑出血、脑动静脉瘘、脑动脉瘤 脑动静脉畸形、脑血管闭塞、颅内肿瘤、转移瘤等。 大血管造影诊断动脉瘤,动脉狭窄,血管畸形,血栓形成,血管狭窄,各种不明原因出血和缺血,良、恶性肿瘤,转移瘤等。②静脉造影,诊断布—加综合征,下腔静脉狭窄,肝静脉狭窄,上腔静脉狭窄,门静脉高压及原因,大小静脉血栓、食管胃底静脉曲张、下肢静脉曲张、精索静脉曲张等。(3)、血管内药物灌注术:①靶血管灌注止血药物治疗内脏大出血,如大咯血,呕血,便血,尿血,妇科大出血,外伤性肝破裂、脾破裂、肾破裂、骨折大出血等;或结合栓塞剂治疗出血。②灌注溶栓药物治疗各处血管内血栓,如脑血栓,冠状动脉血栓,四肢动脉血栓,四肢静脉血栓,肠系膜动脉血栓,门静脉血栓,肺动脉血栓等;可结合血栓抽吸术或血栓粉碎术治疗血栓。③灌注化疗药物治疗恶性肿瘤,如脑转移瘤,脑胶质瘤,鼻咽癌,上颌窦癌,肺癌,食管癌,贲门癌,胃癌,肝癌,肝转移癌,胰腺癌,胆管癌,肠癌,肾癌,肾上腺肿瘤,膀胱癌,宫颈癌,卵巢癌,绒癌,骨肉瘤等等,配合应用栓塞或持续灌注化疗效果更佳,尤适用于高分化类不敏感性肿瘤。④灌注抗生素治疗各种顽固性感染,通过介入使高浓度的抗生素直接作用于病变局部,抗感染效果非常满意。(4)、血管内栓塞术:治疗上述各种恶性肿瘤。治疗脑动静脉畸形,脑动脉瘤,颈动脉海绵窦瘘,脑膜瘤,鼻咽纤维血管瘤,鼻出血及脊柱、脊髓血管畸形和血管瘤,动脉瘤,夹层动脉瘤,假性动脉瘤等。治疗各类大出血,动脉导管未闭,卵圆孔未闭,房、室间隔缺损,肺动静脉瘘,大咯血,以及外科术前栓塞预防手术大出血等。如栓塞颈部血管瘤以便手术切除,经皮肝穿胃冠状静脉栓塞或经自发性脾—肾或胃—肾分流道途径治疗胃食管静脉曲张出血,脾动脉栓塞治疗脾功能亢进,动脉栓塞治疗肝脏、肾脏、脾脏自发性破裂与创伤出血,精索静脉曲张等。(5)、血管扩张成形术:利用球囊导管和/或支架治疗各类动脉和静脉狭窄,心瓣膜狭窄等。如冠状动脉成形术,二尖瓣成形术,主动脉成形术,下腔静脉成形术 ,头臂动脉成形术,肾动脉成形术,肢体动脉、静脉成形术以及布—加综合征,血管性阳萎等的介入治疗。(6)、血管内支架植入术:治疗顽固性血管狭窄,血管吻合口狭窄如肝移植和肾移植后血管狭窄,动脉瘤,夹层动脉瘤,假性动脉瘤,大血管破裂等。例如髂动脉狭窄的PTA和内支架治疗,肾动脉狭窄的PTA和内支架治疗。(7)、血管内异物取出术:去除各类心血管内的异物。如肢体动静脉血栓吸取术,心血管异物摘取等。(8)、腔静脉内过滤器置入术:治疗外周静脉血栓,预防致死性肺栓塞等。2、血管外介入放射学(1)、血管外腔道造影术,如经皮经肝胆道造影术,肾盂顺行性穿刺造影术,鼻泪管造影术,选择性输卵管造影术等以诊断各类腔道狭窄。(2)、穿刺活检术:诊断各类炎性假瘤和良、恶性肿瘤,是影像诊断的极大进步,代替了手术切开活检。如肺部活检,纵隔活检,肝活检,肝胆道胰腺活检,乳腺活检,肌骨活检,前列腺活检,骨活检,关节滑膜活检等。 (3)、穿刺抽吸术:诊断和治疗各类积液、囊肿、脓肿、椎间盘突出。如肺脓肿、肝脓肿、脑脓肿、腹膜后脓肿、肾周脓肿,腰椎间盘突出,颈椎间盘突出、骨囊肿等。(4)、穿刺引流术:治疗各类脓肿,胰腺假囊肿,梗阻性黄疸,肾盂积水,顽固性胸水、腹水等,如腹腔脓肿、血肿引流术,肝脏脓肿引流,肾与肾周围积脓的引流等。(5)、穿刺硬化治疗术:有单纯性囊肿硬化治疗,恶性肿瘤硬化治疗,上腹部肿瘤顽固性疼痛的神经毁损治疗,压缩性骨折或椎体转移瘤椎体成形术等。可用于治疗甲状腺囊肿,纵隔囊肿,肺囊肿,肝囊肿,肾囊肿,肾上腺囊肿,卵巢囊肿,骨囊肿,肺大泡与自发性气胸,甲状腺功能性腺瘤,甲旁腺腺瘤,肾上腺腺瘤,周围性肺癌和肺转移瘤,小肝癌,其他方法治疗后残存小癌灶等,以及输卵管妊娠的介入治疗等。(6)、生理腔道扩张成形术:治疗鼻泪管、食管、贲门、胃、十二指肠、结肠、直肠、气管、支气管、胆管、输尿管、尿道和输卵管等管腔的狭窄。(7)、造口术和造瘘术:如经皮肾造口术,经皮胃造瘘术,经皮肾盂穿刺造瘘术,输尿管内涵管术,经皮耻骨上膀胱造瘘术治疗各管腔狭窄或阻塞。(8)、腔道内支架植入术:治疗各生理腔道顽固性狭窄、恶性肿瘤性狭窄、瘢痕性狭窄和腔道内瘘如食管气管瘘、食管纵隔瘘,食管胸腔瘘、食管-胃吻合口瘘的治疗。(9)、异物和结石取出术:输尿管,肾盂,尿路结石胆道结石和异物的取出治疗。经T型管胆道取石术经皮尿路结石取出术。(10)、神经丛阻滞术及其它治疗:如腹腔神经丛阻滞术,腰交感神经干阻滞术治疗顽固性疼痛,溢泪症的介入治疗,腹水静脉转流术,慢性瘘管的介入治疗,淋巴囊肿的介入治疗,髓核融解治疗,输卵管粘堵术等等。
肝癌的介入治疗的机理、适应症和禁忌症治疗机理:1、肝脏有双重供血的特点,正常肝组织30%血供来自肝动脉,超过70%的血供来自门静脉,而肝癌的血供90%以上来自肝动脉,只有小于10%血供来自门静脉。2、门静脉与肝动脉之间有交通支。3、根据以上两点解剖学上特点:①通过肝动脉注入的化疗药物,大量的进入肿瘤内,形成一个高浓度留过效应,从而化疗效果好。只有少量化疗药物进入全身。②通过肝动脉注入栓塞物资,大量阻塞肝癌的血供而不影响正常肝组织。③由于肝动脉与门静脉之间有交通支,这样不仅可以栓塞肝癌的动脉血供而且可以栓塞肝癌的门静脉血供。适应症:不能手术的肝癌首选。禁忌症:1、患者一般情况差,包括肝功能、肾功能、心功能情况以及剂量限制毒性反应。2、感染,白细胞不能低于3千单位,中性粒细胞、血小板、总蛋白不能太少。3、药物禁忌症。4、弥漫性肝癌疗效差。
介入治疗法的特点是:①损伤小,安全易行;②定位准确,疗效发生快而确定;③副作用和并发症少。临床上习称的微创治疗实际上即为介入治疗。通俗的讲就是介入治疗具有不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点。